Objednávka pohřebních služeb Pohřební služba Jeřábek spol. s r.o. Kutná Hora

Objednávka pohřebních služeb

Jméno a příjmení (objednavatel)*

Datum narození (objednavatel)*

Rodné číslo objednavatele*

Váš Telefon/Mobil*

Ulice a číslo popisné*

Město*

PSČ*

Kontaktní adresa (pokud je jiná, než uvádíte Výše)

Váš E-mail*

Vztah k zesnulému

Jméno a příjmení zesnulé/zesnulého*

Rodné příjmení zesnulé/zesnulého

Datum narození zesnulé/zesnulého*

Rodné číslo zesnulého*

Místo narození zesnulé/zesnulého

Adresa zesnulého*

Datum úmrtí zesnulé/zesnulého*

Místo úmrtí - Město/obec*

Místo uložení zesnulého (pokud není stejné jako místo úmrtí)

Místo vyzvednutí urny

Pohřební služba Kutná Hora

Pohřební služba Čáslav

Pohřební služba Kolín

Pohřební služba Poděbrady

Pohřební služba Zruč nad Sázavou

Ozveme se Vám v co možno nejkratším termínu